Первичные операции на плечевом сплетении
Пластическая хирургия. Первичные операции на плечевом сплетении. Невролиз – освобождение нервных структур от рубцов. Показанием для первичного невролиза служит неврома на протяжении, когда нерв выделяют из рубца, нарушающего электрическую проводимость вдоль аксонов. Вторичный невролиз также подразумевает высвобождение из рубцов. Для постановки показаний к невролизу должна быть документально подтверждена функция мышц в зоне иннервации поврежденного нерва дистальнее места травмы.
При наружном невролизе рубцовую ткань иссекают как снаружи нервов, так и внутри элементов ПС. Рубцовый процесс внутри стволов и пучков вызывается разрывом их оболочек и сосудов с образованием внутриствольных гематом.
Внутренний невролиз состоит из двух этапов: продольной эпиневриотомии, эпиневриоэктомии и освобождения пучков от сдавливающих рубцов – микроневролиза. Внутренний невролиз является сложной процедурой, которую необходимо выполнять только с использованием микрохирургической техники. Следует помнить, что распространенный внутренний невролиз может привести к нарушению кровоснабжения нервного ствола и к повреждению проводников, переходящих от пучка к пучку, количество и состав которых даже на коротких отрезках нервов существенно меняется. Выбор вида и объема невролиза определяется опытом хирурга.
Первичные операции на плечевом сплетении. Результат полного восстановления функции левой руки у пациента К. с периферической моноплегией верхней конечности с двигательными и чувствительными расстройствами в результате прямой травмы надплечья с переломом ключицы после выполнения микрохирургического эндо- и периневролиза: А – полный объем движения конечности, Б – напряжение бицепса и определение силы кисти (15 кг). Наблюдение К. П. Пшениснова
H. Millesi (1988,1998) предложил дополнить классификацию Sunderland выделением типов рубцового процесса в поврежденных нервах.
I. Тип А предполагает, что поверхностные слои эпиневрия, эпифасцикулярный эпиневрий становятся фиброзно измененными и сжимают нерв, как тугой чулок. Фиброз типа А может сочетаться с 1 (IA), II (IIА) и III (IIIA) степенями повреждения по Sunderland. Такое сдавление может препятствовать спонтанной регенерации. Эпифасцикулярная эпиневриотомия и эпиневриоэктомия в таких случаях являются операциями выбора.
2. Тип В фиброза распространяется не только на эпифасцикулярный, но и на интерфасцикулярный эпиневрий, что также будет препятствовать спонтанному восстановлению, которое ожидается при I – III степенях повреждения. При таком типе фиброза (IB – 1MB) должен иссекаться рубцово-измененный интерфасцикулярный эпиневрий.
3. Фиброз типа С уже затрагивает и эндоневральные структуры. В таких условиях спонтанная регенерация маловероятна. По определению, фиброз типа С может быть только при III (II 1С) степени повреждения. Такие пучки и группы пучков рекомендуется резецировать с последующим восстановлением путем пластики нервов.
По данным М. Merle и A. Lim (2001), только 50% больных с повреждениями ПС имели улучшение после невролиза, у 40% операция прошла без эффекта, а 10% даже имели ухудшение.